Los ovarios, en el momento de nacimiento, contienen entre 200,000 y 400,000 folículos. Estos órganos diminutos contienen todo lo necesario para producir los huevos maduros, u óvulos. Los ovarios producen las hormonas (estrógenos y progesterona). Los estrógenos son un grupo de hormonas femeninas esencial para el proceso reproductor y para el desarrollo del útero, pechos, y otros cambios físicos asociados con la pubertad. Los estrógenos tienen un efecto en aproximadamente 300 tejidos diferentes a lo largo del cuerpo de una mujer, no sólo aquellos involucrados en el proceso reproductor, como el útero, mamas, y genitales externos, sino también los tejidos en el sistema nervioso central (incluso el cerebro), los huesos, el hígado, y el tracto urinario. Los estrógenos determinan la distribución característica de la grasa del cuerpo en las caderas y muslos durante el desarrollo en la adolescencia. La forma más potente de estrógenos es el estradiol. Otro importante, pero menos potente, son los estrógenos estrona y estriol. Aunque la mayoría de los estrógenos en el cuerpo son producidos por los ovarios, también pueden formarse en otros tejidos, como la grasa, la piel y el músculo. La progesterona es necesaria para acondicionar y preparar el lecho uterino para el huevo fertilizado.

La menopausia se define como el fin de los ciclos menstruales y ocurre naturalmente cuando el suministro de folículos se agota o si los ovarios se extirpan quirúrgicamente. La secreción ovárica de estrógenos y de progesterona acaba con la menopausia. El proceso no es súbito, sin embargo. Un periodo llamado perimenopausia normalmente empieza unos años antes y es una fase de transición. Al principio de la perimenopausia el ciclo se vuelva irregular y puede haber aumentos abruptos en las concentraciones de estrógeno. Aproximadamente seis meses antes de la menopausia, sin embargo, los niveles de estrógenos descienden significativamente. Los síntomas típicos son sequedad vaginal y los sofocos (que pueden durar desde seis meses hasta más de cinco años o incluso terminar después de que termine la menopausia). Una vez los ovarios han dejado de producir los estrógenos, todavía continúan produciendo cantidades pequeñas de testosterona, la hormona masculina que puede ser convertida a estrógenos (es decir, estradiol) en la grasa del cuerpo. En resumen, el organismo de la mujer postmeopáusica continúa produciendo hormonas masculinas que se convierten en estrona y estradiol en la medida en que exista grasa en su cuerpo. Las cantidades de estrógeno producidas después de la menopausia, sin embargo, están lejos de acercarse a las producidas durante los años reproductores. La media edad de las mujeres en la menopausia hoy es de 51.4 años (aunque puede ocurrir a los 40 o después de los 60), por lo que las mujeres--que hoy tienen una esperanza de vida de más de ochenta años--puede esperar vivir unos treinta o cuarenta años en el periodo de la postmenopausia. La menor cantidad de estrógenos durante estas décadas hace que aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular, de osteoporosis y posiblemente de enfermedad de Alzheimer.

Tratamiento sustitutivo Las terapias sustitutivas hormonales están disponibles en varias formas naturales y sintéticas. Los estrógenos puede administrarse en solitario o en combinación con progestágenos. Cada régimen y forma de administración tiene beneficios específicos y riesgos. La forma clásica de suplementación hormonal es la aportación de estrógenos sin que contengan un progestágeno. Desde que se ha observado que los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer uterino, sólo se recomienda para mujeres que han sufrido histerectomía (se les ha extirpado el útero). Disponemos de estrógenos en varias presentaciones farmacológicas. Los estrógenos conjugados comercializados contienen una mezcla estrógenos naturales derivados de la orina de yeguas embarazadas (Premarin). Cenestin es una reciente forma sintética de estrógenos conjugados y se deriva de compuestos presentes en formas naturales, como la soja. Otros estrógenos vegetales, llamados estrógenos esterificados, se componen de la soja modificada (Estratab, Menest). El Estradiol, el más potente, está disponible (Estrace), en forma parche superficial (Estraderm, Alora, Climara, Vivelle, FemPatch, Evorel), como anillo vaginal (Estring), en inyecciones, y en preparados de liberación lenta, que se insertan bajo la piel dos veces al año. Estropipato (Ogen, Ortho-Est) es una versión de la estrona, una forma más débil de estrógeno. Además, se ha desarrollado una presentación en crema vaginal (Vagifem) , y se están investigando inhaladores nasales. Los contraceptivos orales usan formas más potentes de estrógenos que los empleados para tratamiento hormonal sustitutivo y no son convenientes para la terapia de reemplazo. Sin embargo, durante los meses previos a la menopausia, cuando los periodo pueden ser irregulares, dosis bajas de anticonceptivos pueden reducir el riesgo para la pérdida del hueso y alivie los síntomas menopáusicos tempranos, como los sofocos. Estos meses constituyen la perimenopausia, los tres a cinco años antes del último periodo, cuando los niveles hormonales pueden fluctuar.

Progesterona y Tratamiento de reemplazo La terapia. Para evitar el riesgo de cáncer del endometrial, los médicos generalmente han prescrito estrógenos combinados con un progestágeno (progesterona natural o una forma sintética de progesterona). Sin embargo, en dos estudios publicados en este año se sugiere que la suma de un progestágeno al estrógeno puede aumentar el riesgo para el cáncer de mama incluso más que los estrógenos. A la luz de estos estudios, se han de reevaluar el riesgo-beneficio del HRT combinado. La progesterona se conoce por uno de estos nombres: la progesterona es el nombre para la hormona natural el progestin es el término para cualquier agente, natural o sintético que causa un efecto análogo a la progesterona. Los progestin sintéticos incluyen la medroxiprogesterona (Provera, Curretab, Cycrin, Depo-Provera), el acetato de noretindrona (Aygestin, Norlutate), sintetizados del varón, y norgestrel. Ahora disponemos de algunas formas orales que combinan estrógenos y progestin juntos (Prempro, Premphase, Activella) así como un parche superficial (CombiPatch). Los Progestin se prescriben a veces para el tratamiento de los sofocos y otros síntomas menopáusicos agudos. Una forma natural de progesterona molido de origen vegetal (Prometrium) ha sido recientemente aprobado por la FDA y parece ser el agente más protector contra la enfermedad cardiovascular en la combinación con los estrógenos sintéticos. La progesterona natural no tiene tantos efectos secundarios como el progestin sintético, pero puede causar adormecimiento y vértigo. Una crema natural de progesterona, Crinone, que se administra vaginalmente, ha demostrado ser muy eficaz en la combinación con el parche de estradiol, con escasos efectos secundarios. Un régimen de combinación típico simula el ciclo menstrual natural los estrógenos se toman durante los primeros 25 días del mes, y un progestin se agrega durante días 13 hasta el día 25. Un efecto del uso de sustitución hormonal es que la mujer puede experimentar sangrados vaginal. Dicho sangrado no indica ningún problema de salud importante, ni indica un retorno de la fertilidad, pero algunas mujeres lo encuentran desagradable. Para mujeres que escogen el tratamiento hormonal sustitutivo, la próxima pregunta es cuándo empezarlo. Algunos expertos creen que HRT debe empezar en cuanto sea posible después de la menopausia para lograr el máximo beneficio para el corazón, huesos y posiblemente el cerebro. Debido al posible aumento del riesgo para el cáncer de mama, algunos autores piensan que la terapia debe continuar durante aproximadamente diez años o hasta que la mujer alcanza la mitad de la sesentena, y entonces interrumpirlo. El problema con esta actitud es que el valor protector de la HRT cesa cinco años después de detener el tratamiento. Otros expertos aconsejan esperar 10 años después de la menopausia antes de tomar la terapia hormonal y entonces emplear la HRT de por vida. Éstos últimos sostienen que tal actitud protege contra la osteoporosis y las enfermedades del corazón, incluso después de edad 60. Es un problema difícil, y las mujeres deben discutir el problema con su médico en el contexto de sus riesgos particulares y necesidades. Para las mujeres que escojan tomar las hormonas a corto plazo (dos a tres años) para aliviar los síntomas menopáusicos como los sofocos y la sequedad vaginal, el uso corto simplifica el tratamiento no parece que aumente el riesgo de cánceres.

Los Efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo El tratamiento hormonal sustitutivo (HRT) tomado durante cinco años o menos, generalmente se reconoce que no aumenta el riesgo. Contamos con estudios en marcha para definir concluyentemente los riesgos que podrían ocurrir en mujeres más mayores o aquéllas que reciban HRT por periodos más largos. Las mujeres que tienen sobrepeso tienden a tener niveles más altos de estrógeno, qué puede aumentar el riesgo de los efectos negativos de HRT. La HRT tiene varios efectos secundarios, que incluyen edemas, náusea, dolor de mama y sangrando vaginal. El sangrado vaginal es una razón primaria por la que muchas mujeres detienen el tratamiento. Los efectos secundarios pueden ser a menudo reducidos o eliminados con dosis más bajas, o bien cambiando de régimen terapéutico. - Asma. Algunos expertos han sospechado una asociación entre los niveles de estrógenos y asma en el adolescente y las mujeres adultas. Las mujeres postmenopausicas que toman tratamiento hormonal sustitutivo, ambos con y sin un progestágeno, tienen un riesgo mayor de padecer ataques de asma. - Enfermedades uterinas. Las mujeres con historia de endometriosis no deben recibir tratamiento hormonal sustitutivo justo después de la menopausia porque podría reactivar la enfermedad y producir dolor. Las mujeres posmenopáusicas que tienen una historia de fibromas o de menstruaciones abundantes pueden encontrar que cuando empiezan el tratamiento hormonal sustitutivo, el sangrando se repite. - Los cálculos biliares. El estrógenos estimula el hígado para eliminar el colesterol de la sangre y lo desvía al tracto biliar y la vesícula. Si se elimina demasiado colesterol por parte del hígado, puede estimularse la formación de cálculos biliares. Las mujeres posmenopáusicas que toman dosis altas de estrógenos tienen un riesgo aumentado de presentar cálculo biliar. Se deben bajar las dosis en caso de que aparezca este efecto. - Tromboembolismo. Algunas mujeres que toman tratamiento hormonal sustitutivo tienen un riesgo más alto de tromboembolismo venosos (coágulos de sangre que se desprenden de las venas de las piernas y taponan las venas del pulmón, pudiendo tener consecuencias graves). Las mujeres con una historia anterior de tromboembolismo u otros factores de riesgo para esta enfermedad (obesidad, inmovilización...) deben evitar el tratamiento hormonal sustitutivo. - Otras enfermedades. Los estrógenos no hacen daño en el hígado, pero pueden metabolizarse más despacio en mujeres con hígados enfermos, y esto puede resultar en un efecto aumentado del estrógeno.